Att skriva dialoger är ett sätt att tänka. Det är inga lätta frågor vi diskuterar i dessa tider. Här en skiss på olika sätt att tänka som jag tycker mig ha sett.
Gorgias: Varje samhälle väljer – medvetet eller icke – en viss triage-algoritm: en process som avgör vem som får vilken vård och när. Denna process är den centrala prismekanismen i vården, utformningen av den avgör hur mycket hälsa- och sjukvård får kosta i ett samhälle. Den här algoritmen är inte given utan förändras vid de flesta sorters kriser. Om det sker en stor olycka vet sjukvårdspersonalen som kommer till platsen att de bör koncentrera sig på de som går att rädda under de förutsättningar man arbetar. Under de senaste 50 åren har den här algoritmen utformats i en era som historiken Edward Luttwak kallat den ”post-heroiska”: alla liv skall räddas till vilket pris som helst. Samma princip har lett till att avancerade nationer mekaniserat kriget – politiker kan inte längre överleva mänskliga krigsoffer på den egna sidan. I dag handlar det inte om krigsoffer – även om det inte saknas krigsretorik – utan patienter, men principen är densamma. Vi har gjort oss själva oförmögna att diskutera livet som fungibelt, vi har förlorat alla växelkurser mot andra värden i samhället. Det håller inte och vi kommer att tvingas att ge upp den principen.
Aristoteles: Ge upp försöken att rädda så många som möjligt? Ge upp den grundläggande principen om alla likas värde i en demokrati? Är vi verkligen värda att rädda om det är så vi till slut räddar oss undan en ekonomisk katastrof? Vilka ärr lever vi då vidare med om vi vet att vi låtit våra gamla dö? När i historien har vi någonsin accepterat en sådan slutsats utan att den lett till eutanasi, rashygien och diktatur?
Gorgias: Vi har aldrig haft så många gamla som vi har idag. Det är inte ens säkert att vi skulle kalla detta en epidemi om medellivslängden var 5-10 år yngre. Forskare har hävdat att det i värsta fall rör sig om en förkortning av vår medellivslängd på mellan 20 och 75 dagar om vi låter sjukdomen förlöpa normalt. Det problem vi då ställs inför är att vi inte kan rädda alla, och därför måste ändra de protokoll som styr vårt triagearbete i sjukvården. De nuvarande rutinerna och prioriteringarna i vården – de post-heroiska – innebär en säker undergång för flera gånger så många människors liv. Ska verkligen vår oförmåga att växla in liv i andra värden driva oss alla i fördärvet?
Aristoteles: Du förutsätter att endast gamla dör. Vi vet också att unga kan bli ordentligt sjuka, och få skador för livet.
Gorgias: I vilken utsträckning? Vågar du jämföra med bilolyckor, influensa, fetma, rökning eller något annat?
Aristoteles: Du kan inte jämföra med kända risker med tydliga frekvensmönster. Här har vi att göra med en stor osäkerhet och vi har inte ännu lyckats destillera risken ur osäkerheten. När vi inte kan det måste vi förfara med stor försiktighet. Vi måste ta det säkra för det osäkra.
Gorgias: Det är precis där vi har gått fel som samhälle. Vi tror att vi kan lägga fast sannolikheter för händelser som saknar historia och som aldrig kommer att upprepas på samma sätt i framtiden. Vi famlar efter sifferskattningar, där inga finns – och varför? För att de ger oss en känsla av rationalitet? Det finns inget mindre rationellt än att försöka kvantifiera en radikal osäkerhet.
Aristoteles: Så vad ska vi göra då? Bara låta folk dö?
Gorgias: Hur du än gör dör folk, hela tiden. I Sverige dör 92 000 personer om året. Hur många extra kommer att dö av den här sjukdomen? 10%? 20%? Hur många kommer att dö utfattiga, deprimerade, i alkoholism och utslagning i en ekonomi som faller samman till 30-talsnivåer? För att inte tala om hur livskvaliteten sjunker för alla de som sett sina pensioner lösas upp i intet, eller som nu förlorar jobben utan att ha möjlighet att ställa om?
Aristoteles: Vi måste ställa om. Vi kan sätta samman paket av åtgärder och se till att vi löser problemen vareftersom. Vi kommer att komma tillbaka — och det är inte så binärt: det handlar inte om att göra inget alls eller att försöka rädda liv, det handlar om att hitta ett sätt att platta ut kurvan…
Gorgias: Åh, denna magiska kurva. Den är ju inget annat än en fetish – sjukvårdens kapacitet bestäms ju av hur vi triagerar. Vi kan platta ut kurvan, eller så kan vi höja den streckade linjen. Det enda den här typen av resonemang leder till är att vi skapar en rätt given platt kurva när hela ekonomin flatlines. Vi behöver växa upp och inse att liv slutar, skit händer och sjukdomarna kommer att komma tillbaka. Perioden mellan 1950 och 2000 var ett gigantiskt undantag, vi trodde till och med att vi skulle kunna utplåna sjukdomarna! Vilket misstag. Nu kommer de åter, antibiotikaresistensen växer och de zoonotiska reserverna är blottlagda runtom i olika länder varefter vi ändrat livsstil, avverkat skog eller bara koncentrerat oss i urbaniseringens tidevarv. Sjukdomarna är en del av civilisationen, och har alltid varit det.
Aristoteles: Livet är ont, brutalt och kort, alltså — är det ditt svar?
Gorgias: Inte alls. Jag tror på en ljus och fantastisk framtid. Den är bara inte säker eller enkel. Sjukdomar kommer att rycka bort somliga av oss, andra kommer att leva tills de fyller 120. Vi kommer att upptäcka nya botemedel – om vi bara låter samhället överleva när individerna blir sjuka. Vi måste vänja oss vi att leva i osäkerhet. Och det är i osäkerheten som vi kommer att finna ny kreativitet, nytt entreprenörskap och nya idéer. Osäkerheten kanske äntligen kan skaka oss ur den liknöjdhet som stavas indexfonder och försäkringslösningar.
Aristoteles: Det finns något romantiskt i den undergångssynen, och något djupt omänskligt. Att ersätta all risk med osäkerhet och sedan förespråka den starkes överlevnad, det är ju inte att skydda samhället utan att ersätta det med något annat. Med ett allas krig mot alla, där ingen har tid att skapa något alls. Osäkerheten kväver oss, den håller oss tillbaka. Den frigör ingen kreativitet alls. Under en större del av vår historia levde vi under osäkerhet och vad hände? Inget alls. Vi var okunniga, vi levde i armod och dog unga. Med förmågan att skilja risk från osäkerhet blev vi moderna, och tog kontroll över vårt öde. Det är först när osäkerheten dör som allt blir tillåtet, för att parafrasera Dostojevskij. Då kan vi skapa den moderna världen. Vår modernitet och vårt välstånd vilar på risker, inte i osäkerheten.
Gorgias: Om grunden inte är sund kan inte bygget hålla. Du dramatiserar: jag förstår det, det post-heroiska imperativet har dig i sitt grepp. Du kan inte vika från principen att liv inte kan växlas in i andra värden. Det hedrar dig på sätt och vis — till det inte gör det längre. Och det är nu. Ställda inför de val vi står inför nu måste vi välja osäkerheten, eftersom alla åtgärder inom ramen för den acceptabla risken leder rakt ut i mörkret. Det är unikt det vi genomlever nu – det är såhär demokratier går under – under vikten av sina egna värderingar.
Aristoteles: Och vad betyder det, konkret? Om du inte bara mumlar i skägget? Att inte behandla lunginflammation hos de över 65? Att låta dem somna in? Påtvingad dödshjälp? Var drar du dina gränser?
Gorgias: Jag vet inte, men inte där vi drar dem i dag. Inte till priset av samhällets framsteg.
Aristoteles: Och där backar alltså även du: du har inga konkreta åtgärder att ge?
Gorgias: Det lämnar jag till läkarvetenskapen, men inte till en läkarvetenskap som kan unna sig att inte balansera sina hänsyn alls — utan till en läkarvetenskap som accepterar osäkerhet och tjänar samhällets långa framtid.
Aristoteles: Det låter ju fint. Men det är här avvägningarna måste in. Vem lever? Vem dör?
Gorgias: Du säger det som om det var något nytt eller unikt! Jag säger inte att vi skall ta livet av alla blåögda eller vänsterhänta. Jag säger att vi måste justera hur vi triagerar – och acceptera att vi kommer att dö av något, förr eller senare. Särskilt nu när vi blir äldre hela tiden. Jag kunde fråga dig hur många arbetslösa du acceptera, och i vilka sektorer och hur länge de skall vara arbetslösa och hur många av dem som skall få bli alkoholister och vilka som ska bli hemlösa — båda sidor av ekvationen måste balanseras. Du låtsas som om det bara fanns en sida, och vill hålla mig ansvarig för den. Det är inte bara fult, utan också litet dumt.
Aristoteles: Nu ska vi inte bli ovänner, Gorgias. Låt oss beställa litet hämtmat var och en och fortsätta videokonferensen. Vi kan bjuda in Platon och Sokrates, och kanske titta på någon streamad konsert ihop. Vad säger du?
Trasymakos: Är den här på? Kan ni höra mig? Är jag på mute?